学

生

本

人

基

本

情

况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

         元

学院

系

专业

年级

班

在校联系电话

学

生

陈

述

申

请

认

定

理

由

:

学生签字：                   年     月     日

注：可另附详细情况说明。

民

主

评

议

推

荐

档

次

A．家庭经济特殊困难□

陈

述

理

由

评议小组长签字：            年    月   日

B．家庭经济困难□

C．家庭经济一般困难□

D．家庭经济不困难□

认

定

决

定

院（系）

意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为                      。

工作组组长签字：

       年    月   日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调整为：                              。

负责人签字：

年    月    日

（加盖部门公章）