所属系

专业名称

□本科生        □成教       □研究生       □其它

相关教师

负责人

(班 长)

联系电话

实践活动内容

学生人数

      人 (附学生名单)

活动时间

学期；  （第                        周；共    节）

（第                        周；共    节）

实践耗材情况

实 践 器 材 及 管 理 要 求

1、

2、

院学工办意见

年  月  日

院教务办意见

年  月  日

                            实  践  情  况  记  录

年  月  日